Ракия за закуска: недалновидна наредба в здравеопазването

Преди около месец, на съответния портал на правителството приключи обсъждането на проекто-промените в Наредба №3 За медицинските дейности извън обхвата задължителни медицински осигуровки.

От справката в Strategy.bg се вижда, че са направени шест коментара от различни болници, че те са по повод цени на легла и други дреболии, и че четири от тези шест предложения са приети.

Но предварителната оценка на въздействието, донякъде дадена в мотивите, не обръща внимание на общия дух на предлаганите промени и е крайно едностранчива.

Оценка

Наредбата № 3 от 5 април 2019 г. и проектът за изменението й имат забележителни недостатъци. Обзорът им би трябвало да наложи отлагане на промените и пренаписване на наредбата.

Неин предмет са медицинските дейности извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, за които Министерство на здравеопазването (МЗ) субсидира лечебни заведения и съответно за критериите и реда за субсидиране на лечебните заведения изобщо. В обща формулировка тези недостатъци са следните.

В мотивите не е дадено категорично обосноваване на необходимостта от точно тези предложени изменения.
Премахва някои предимства на сегашната здравна система и задълбочава други нейни особености, които не са реформирани.
Особено важно е, че не са извлечени поуки от функционирането на системата и нейното бюджетиране по време на пандемичния стрес, на който тя бе подложена през 2020 и 2021 г.
Освен това не са взети предвид и демографските резултати, по-специално смъртността за 2020 и особено 2021 г.

От последното към първото, ето какво трябва да бъде отчетено и осмислено.

Смъртността, някои релевантни извода

При около 148 хил. души, починали през 2021 г., „наднормената“ отрицателна делта е приблизително 40 хил. души. Както вече нееднократно е коментирано,[1] това е втората в историята година на изключително висока смъртност след 1918 г., когато са починали над 151 хил. души (в резултат на войната и две тогавашни пандемии). Вижте графиката по данните на НСИ, съставена от Петър Ганев.

В сравнението с предишни периоди е важно поради разликите в броя на населението и демографските трендове:

2021 г. – 22 починали на 1000 души,
През целия период на статистически преброявания и наблюдения от 1888 до 1920 г., изключение отново е 1918 г. с 32 починали на 1000 души,
След балканските войни, положението е почти като през 2021 г.,
За разлика от предишните години с висока смъртност, през 2021 г. (и това е тенденция от 1985 г.) няма естествен прираст на населението (но има скромен механичен прираст).

Статистиката по причини и възраст на смъртта тепърва подлежи на уточнение. Но е сигурно, че хората на възраст над 60 години са поне 2/3 от починалите.

Релевантният за обсъжданата проекто-наредба извод е, че:

а) ефективността на медицинските дейности и задължителното (през данъците върху труда) осигуряване трябва да създава равни възможности за достъп до ресурс,
б) всички структури, предоставящи медицински услуги, следва да поддържат капацитет за лечение, който позволява бърза реакция при кризи и покриване случаи и пациенти, особено на такива над средна възраст, когато системата е под стрес, подобен на този при COVID-19.

Опитът от функционирането на системата през 2020 и 2021 г.

Преди втората вълна предимствата на България бяха следните и ето как бяха пропилени:

– България бе лидер в ЕС с 616,8 легла на 100 хиляди жители; пред Германия – 601,5 легла; следват Румъния (с 525,3 легла), Словакия (490,7 легла), Полша (485,1 легла), Унгария с 427,1 и Чехия – 410,9 легла – всички над средното за ЕС – 372,2 легла.

– Броят или квалификацията на лекарите и медицинския персонал може би също не бе слабост: през последните седем години България беше на шесто място в ЕС по такъв персонал на 100 000 жители. Съотношението специалисти – общопрактикуващи също не е леглово – България е на второ място след Гърция (която е на първо място по лекари, предполага се – поради георграфията на страната).

– Механизмът за финансиране на здравеопазване чрез т. нар. „здравни пътеки“ се запази при все пак административно фиксирани цени, като пътеките са основен критерий за достъп до НЗОК.

– При относително висок общ дял на неосигурените за здравеопазване (средно 20%) както частните, така и държавните болници са склонни да кръстосват субсидирането на платени услуги с приходи от „ пътеки“, като това кръстосано финансиране поддържа понякога и общи услуги (линейка, спешни случаи, неплатени посещения и т.н.).

– „Плащането от джоба“ (ПОД), често неправилно тълкувано като „корупция“, всъщност помогна за подобряване на медицинското обслужване. В България ПОД са наистина най-високите в ЕС (почти три пъти над ЕС) и се задържат стабилно на ниво от 47% от финансовия ресурс през последните десет години. Близо до България е само Латвия с 40% ПОД, но положението е приблизително същото (около 2-2,5 пъти повече ПОД от средното за ЕС) във всички страни като България и Литва, с изключение на Чехия.[2]

– Първият етап на COVID-19 показа навсякъде в тези страни забавяне на трансфери от централните бюджети към системите на здравеопазване, но България в началото на 2020 г. бе една от трите страни в ЕС без прекомерен дефицит, почти балансиран бюджет и най-значителен фискален резерв на правителството като дял от БВП.

– При това положение забавянето на трансфера за заплати, тестване и особено тестване по принципа на репрезентативните извадки, обучение на персонал и закупуване на оборудване, предпазни и дезинфектиращи средства, за последните до към втората половина на 2020 г., а за заплати и прочее до края на годината или началото на 2021 г. се оказа, меко казано, крайно неразумно.[3]

– По повод пандемията бе решено да се работи предимно с и да се ангажират на първо място държавните болници, оставяйки почти неизползван и (донякъде) неподдържан капацитет за реакция на частните болници. Те, от своя страна, съсредоточени в нишите на своите услуги – като почти единствено достъпен, но общополезен начин на развитие и финансиране на медицинските си дейности– често предпочитаха (поне до средата на 2021 г.) да предоставят услугите, в които са се специализирали. Без това съсредоточаване смъртността на 2021 г. вероятно би надминала тази на 1918 г.

– Въпреки този ефект, промени в критериите за ефективност на медицинските услуги, тълкуването на прилагането им и други фактори доведоха да забавяне на заплащането на тези специализирани услуги от НЗОК.

те се съсредоточиха върху непандемични заболявания и медицински услуги, които създадоха конфликт на непосредствени интереси, когато удариха високи дневни нива на инфекция.

От този опит релевантните за обсъжданата проекто-наредба изводи са следните:

Системата, всички нейни сегменти, следва да работи в синхрон или поне взаимно допълване, за да няма рекорди по смъртност.
Схемата на финансиране през „пътеките“ е по-скоро проблем, отколкото решение на неефективността във финансирането на услугите и болниците.
ПОД може лесно да се превърне в предимство, ако при всяко индивидуално плащане за преглед, услуга или лечение съответният процент здравен данък се прехвърля по сметка, с отчитане на платеца, в здравен фонд – НЗОК или частен.
Проблемът с неосигурените за здраве 20% от населението не е липсата на контрол, а неправилното третиране на временните договори за заетост и възнаграждения от Кодекса на труда.

Обща оценка и конкретни забележки

Планираните изменения нарушават равнопоставеността и конкуренцията между лечебните заведения, тъй като поставят държавните и общинските такива в по-благоприятно положение, като изключва частните болници от кръга субекти, които получават субсидиране от бюджета на министерството на здравеопазването (МЗ), което е в противоречие с текста на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от Закона за лечебните заведения.
Това е повторение на негативния опит от подобно третиране на капацитета на системата по време на пандемията от 2020 и 2021 г.
Проектът третира различно правата на данъкоплатците, финансирали при равни задължения държавния бюджет и съответно бюджетите на НЗОК и МЗ.

От предложения за обсъждане текст е видно, че:

Обект на субсидиране от бюджета на МЗ, т.е. от данъкоплатците, са само медицински дейности, за които НЗОК не е заплатила, и които са изрично посочени в чл. 2 от Наредбата. Т
Там се казва, че ще бъдат субсидирани изпълнители на посочените дейности, които в повечето хипотези (за пример: чл. 3, чл. 6, чл. 48 и чл. 49 и др.) от наредбата са само държавни и/или общински лечебни заведения, както и лечебни заведения с държавно и/или общинско участие.
Независимо дали са създадени по Търговския закон, по Закона за кооперациите или по чуждестранно законодателство, за да бъдат субсидирани, те следва да имат държавен или общински дял.
В чл. 4, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) е посочено, че лечебните заведения се „създават от държавата, от общините и от други юридически и физически лица.“ Т.е. законът допуска да се създават частни лечебни заведения като в техния капитал не участва държавата или община. И ЗЛЗ, освен че регламентира съществуването и на частни лечебни заведения, с ал. 2 на същата разпоредба въвежда законово изискването за равнопоставеност на всички лечебни заведения, „независимо от собствеността им“.
В нарушение на това изискване на ЗЛЗ за равнопоставеност, Наредба 3 от 2019 г. предвижда субсидиране не равнопоставено за всички лечебни заведения, а само за изпълнители на посочените дейности, които са държавни и/или общински лечебни заведения, както и лечебни заведения с държавно и/или общинско участие.

Препоръки

Наредбата трябва да бъде променена така, че да предвижда субсидиране на дейностите, извършвани от всички лечебни заведения, а не само от държавни и/или общински лечебни заведения, както и лечебни заведения с държавно и/или общинско участие.
По повод общите проблеми на финансирането на здравеопазването решението следва да се търси по посока на изведените по-горе поуки от функционирането на системата по време на пандемията от COVID-19, а именно: превръщане на ПОД от недостатък в преимущество чрез не-изискващи значителни инвестиции изравняване на статутите на здравните фондове, индивидуализиране на сметки при заплащане на медицинските услуги и вероятно промени в Кодекса на труда.
Отделно от непосредствените подобрения в този проект за нормативен акт, изглежда разумно опитът на 2020 и 2021 г. да бъде осмислен и анализиран в подробности, изводите за бъдат обсъдени от заинтересовани страни и независими експерти, включително икономисти и финансисти, за да бъдат набелязани общи и дългосрочни реформи във финансирането на здравеопазването от всички налични източници.

[1] НСИ публикува в удобен за анализи вид по искане на Петър Ганев, виж: Петър Ганев. Свръхсмъртност на фона на хиляди аргументи. ИПИ, 14 януари 2022 г.: https://ime.bg/print/type:page/id:https://ime.bg/bg/print/type:article/id:10009/ л

[2] Виж: Healthcare personnel statistics – physicians, EUROSTAT, August 2020: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/pdfscache/37382.pdf и обобщение в: Krassen Stanchev, IV. Health Security, Marcin Zaborowski (editor), Human Security in Central Europe, Visegrad Insight, August 2020, pp: 34-43.

[3] Виж международно сравнение по тази тема в: Krassen Stanchev, The Pandemic’s Impact on Central Europe in a Historical Perspective, Japan Spotlight, March/April 2021: https://www.jef.or.jp/journal/pdf/236th_Special_Article_01.pdf